inscription 1 - RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Prénom Téléphone Email Adresse Code postal Ville Date de naissance Pays de naissance Département de naissance Ville de naissance Sexe Masculin Féminin Nationalité 2 - En cas d’urgence, d’intervention médicale ou chirurgicale, je donne l’autorisation aux dirigeants à faire pratiquer les soins d’urgence. Pour un mineur, signature d’un parent ou tuteur légal. Oui Non Nom et pénom du responsable légal ou adulte licencié N° téléphone (cas d’urgence) : 3- Autorisation parentale - contrôle antidopage sur mineur Nom et prénom de l'enfant 4 – CONTROLE D’HONORABILITÉ (uniquement si bénévole, éducateur ou salarié du club) : J’exerce, au sein d’une structure FFLDA, une fonction d’exploitant. Je suis bénévole Je suis dirigeant élu Je suis salarié(e) J’exerce une fonction d’éducateur Oui Non Les licences FFLDA permettent d’accéder aux fonctions d’éducateur sportif et/ou d’exploitant d’établissement d’activités physiques et sportives au sens des articles L. 212-1 et L. 322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L. 212-9 du code du sport soit effectué. J’ai compris et j’accepte ce contrôle Oui Non 5 - FINALISATION PRE-INSCRIPTION : Je déclare avoir dûment complété l’ensemble des informations demandées sur ce formulaire de pré-inscription et je m'engage à remettre au club l'ensemble des documents nécessaires afin de compléter mon dossier. Fait à : Date du jour Signature : ❌ S'inscrire
