inscription Nom de famille Prénom Téléphone Email Adresse Code postal Ville Date de naissance Pays de naissance Département de naissance Ville de naissance Sexe Masculin Féminin Nationalité Si mineur, nom et prénom du responsable légal 3 - En cas d’urgence, d’intervention médicale ou chirurgicale, je donne l’autorisation aux dirigeants à faire pratiquer les soins d’urgence. Pour un mineur, signature d’un parent ou tuteur légal. Oui Non Nom et Prénom qualité du signataire Signature : ❌ N° téléphone (cas d’urgence) : 4 - DÉCLARATION SUR L’HONNEUR Je déclare avoir dûment complété l’ensemble des informations demandées sur ce formulaire • Donner acte à la fédération qui m’engage à contracter des extensions de garantie, par une démarche personnelle auprès de l’assureur. • Etre informé que les renseignements nominatifs recueillis ci-dessus, obligatoires pour la délivrance de la licence, sont l’objet d’un traitement informatique de la FFLDA, auprès de laquelle pourra s’exercer un droit d’accès et de rectification (loi n° 78-17 du 6/011978) • Autoriser l’utilisation de l’image à titre sportif (si refus, merci de nous le faire savoir) • Atteste sur l’honneur, de la véracité des renseignements et déclarations figurant ce bulletin • Avoir reçu et pris connaissance des notices d’information relatives aux garanties de base attachées à ma licence FFLDA et de leur coût, qui m’ont été remises en mains propres au titre de la présente saison • Avoir reçu et pris connaissance du bulletin d’adhésion « SPORTMUT LUTTE » permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l’assurance « accidents corporels de base » auprès de la Mutuelle des Sportifs. Date du jour Autorisation parentale - contrôle antidopage sur mineur Nom et prénom de l'enfant Fait à : 7 – DÉCLARATION SUR L’HONNEUR CONCERNANT LE QUESTIONNAIRE RELATIF A L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR : Je soussigné(e) agissant en qualité de représentant légal de mon enfant mineur : Atteste avoir pris connaissance du questionnaire de santé relatif à l’état de santé du sportif mineur et m’engage à en respecter les recommandations. 9 – CONTROLE D’HONORABILITÉ (uniquement si bénévole, éducateur ou salarié du club) : J’exerce, au sein d’une structure FFLDA, une fonction d’exploitant. Je suis bénévole Je suis dirigeant élu Je suis salarié(e) J’exerce une fonction d’éducateur : Les licences FFLDA permettent d’accéder aux fonctions d’éducateur sportif et/ou d’exploitant d’établissement d’activités physiques et sportives au sens des articles L. 212-1 et L. 322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L. 212-9 du code du sport soit effectué. Oui Non J’ai compris et j’accepte ce contrôle Oui Non S'inscrire
